number 2

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Durant les 14 derniers jours, avez-vous présenté, ou un membre de votre entourage a-t-il présenté, un ou plusieurs signe(s) suivant(s) ?

Fièvre

Frissons, courbature, sueurs inexpliquées

Maux de têtes récents et inhabituels

Difficultés respiratoires, essoufflement inhabituel, crachats sanglants ou purulents

Conjonctivite récente

Toux récente

Perte de goût ou d’odorat

Difficultés digestives récentes et inexpliquées (maux de ventres, diarrhées….)

Présentez-vous un ou plusieurs antécédent(s) suivant(s) ?

Vous avez 70 ans ou plus

Insuffisance rénale chronique dialysée

Insuffisance cardiaque

Cirrhose hépatique (au stade B au moins)

Antécédents cardiovasculaires : hypertension artérielle, AVC, pathologie coronarienne, chirurgie cardiaque

Diabète insulino-dépendant ou diabète de type 2 avec au moins une complication

Insuffisance respiratoire chronique sous oxygénothérapie, asthme, mucoviscidose ou toute autre pathologie respiratoire chronique

Surpoids important

Présentez-vous un ou plusieurs facteur(s) de risque suivant(s) ?

Prise médicamenteuse : chimiothérapie anti-cancéreuse, médicament immunosuppresseur, biothérapie ou corticothérapie à dose immunosuppressive

Infection à VIH

Consécutive à une greffe d’organe solide ou de cellules souches hématopoïétiques

Hémopathie maligne en cours de traitement

Cancer métastasé

Grossesse

Ces 14 derniers jours, avez-vous été testé positif au Covid-19 ?

Oui

Non

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